Obtention du consentement pour une communication

Ce modèle d'obtention du consentement ne peut être utilisé que pour une communication de données  personnelles d'une entité soumise à la CPDT-JUNE vers des tiers (au sens de l'art. 25 al.1 let. b), mais en aucun cas pour en récolter ou stocker.

Les entités doivent s'assurer qu'elles sont en droit de traiter (récolter, stocker, utiliser) les données personnelles de la personne concernée, avant d'obtenir le consentement pour les communiquer à des tiers.

Des engagements trop vagues et généraux ne sont pas conformes à la CPDT-JUNE.

Nom de l’organisme responsable : [Insérer le nom de l’entité/organisme]

Adresse : [Insérer l’adresse complète de l’entité/organisme]

Contact : [Insérer les coordonnées de contact, y compris téléphone et email]

1. Objet du consentement
Par la présente, je, soussigné(e) [prénom et nom du consentant], donne mon consentement explicite à [nom de l’organisme responsable] pour la communication de mes données personnelles, conformément aux dispositions de la Convention intercantonale relative à la protection des données et à la transparence dans les cantons du Jura et de Neuchâtel (CPDT-JUNE).

Les données suivantes peuvent être traitées :

• [Liste des catégories de données]

2. Fréquence de la communication
La communication sera [unique, régulière à raison de, jusqu'à la fin de, ...].

3. Finalité du traitement
Les données personnelles mentionnées ci-dessus seront collectées, utilisées et communiquées exclusivement pour les finalités suivantes :

• [Décrire les finalités, par exemple : suivi médical, facturation, collaboration avec des prestataires de soins, statistiques, etc.]

4. Destinataires des données
Les données personnelles peuvent être communiquées aux entités suivantes :

• [Nom(s) des destinataires (si peu nombreux) ou catégories de destinataires, par exemple : assurances, prestataires externes, autorités de santé, etc.]

5. Moyen de communication
Les données personnelles seront communiquées de manière à ne pas pouvoir être consultées par des tiers [courrier papier, e-mail ou plateforme sécurisée, par téléphone, ...].

6. Durée de conservation
Les données personnelles seront conservées aussi longtemps que nécessaire pour atteindre les finalités mentionnées ci-dessus, ou conformément aux obligations légales de conservation.

[Si la durée est connue, il faut la préciser. Il faut être aussi précis que possible].

7. Droits du consentant
Conformément à la CPDT-JUNE, j’ai le droit de :

• Retirer mon consentement à tout moment.

• Accéder à mes données personnelles et demander leur rectification ou suppression.

• Dénoncer auprès du Préposé cantonal la protection des données et à la transparence (PPDT) un cas de non-respect de mes droits (ppdt@ppdt-june.ch); Place du 23-Juin 6, 2350 Saignelégier.

8. Déclaration de consentement
Je déclare avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon consentement libre et éclairé pour la communication de mes données personnelles conformément à ce document.

Prénom et nom : _______________________________________

Date : ________________________________________________

Signature : ____________________________________________