Autorisation d'enregistrement de l'image/de la voix

Document réalisé d'après un formulaire publié sur eduscol.education.fr/internet-responsable et mis à disposition sous licence CC BY-SA

La présente autorisation est soumise à votre signature, pour la fixation sur support audiovisuel et la publication de votre image et/ou de votre voix dans le cadre du projet désigné au paragraphe 1 et pour les modes d’exploitation désignés au paragraphe 2.

Le bénéficiaire de l’enregistrement exercera l’intégralité des droits d’exploitation attachés à cette œuvre/cet enregistrement. L’œuvre/l’enregistrement demeurera sa propriété exclusive. Le bénéficiaire de l’autorisation, s’interdit expressément de céder les présentes autorisations à un tiers.

Il s’interdit également de procéder à une exploitation illicite, ou non prévue ci-avant, de l’enregistrement de votre image et/ou de votre voix susceptible de porter atteinte à votre dignité, votre réputation ou à votre vie privée et toute autre exploitation préjudiciable selon les lois et règlements en vigueur.

Dans le contexte défini, l’enregistrement ne pourra donner lieu à aucune rémunération ou contrepartie sous quelque forme que ce soit. Cette acceptation expresse est définitive et exclut toute demande de rémunération ultérieure.

Vous avez le droit en tout temps de demander au responsable du traitement si des données vous concernant sont traitées. Vous pouvez demander qu’il vous communique :

1. toutes les données vous concernant, y compris les informations disponibles sur l’origine des données;

2. le but du traitement, sa base légale, les catégories de données traitées, de participants au fichier et de destinataires des données.

Si vous avez un intérêt légitime, vous pouvez également demander au responsable du traitement que les données soient :

1. rectifiées ou complétées;

2. détruites, si elles sont inutiles, périmées ou contraires au droit;

3. s’abstienne de procéder à un traitement illicite;

4. supprime les effets d’un traitement illicite;

5. constate le caractère illicite du traitement.

Je sousigné(e) (prénom, nom) ............................................................................................................

Je reconnais être investi(e) de mes droits personnels.

Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de mon image et/ou de ma voix, dans le cadre exclusif du projet exposé ci-avant :    

     ☐ OUI                                     ☐ NON

Fait en autant d’originaux que de signataires.

Demande d’autorisation de filmer, de photographier ou d’interviewer dans la classe de votre enfant pour l’année scolaire 20../20..

Madame, Monsieur,

Votre enfant est scolarisé∙e dans une classe participant à l'expérience pilote d'enseignement de l'allemand par immersion partielle (classe PRIMA).

Dans ce cadre, il est possible que les enfants soient filmé∙e∙s, photographié∙e∙s ou inteviewé∙e∙s par des chercheur∙euse∙s, des étudiant∙e∙s voire par la presse.

Les séquences enregistrées par les chercheurs et les étudiant-e-s ne sont utilisées que pour des travaux scientifiques et/ou dans le cadre de formations.

Les enregistrements effectués par la presse peuvent être diffusés dans les médias (presse écrite, télévision, radio ou Internet).

Afin de pouvoir tenir compte de vos souhaits, nous vous serions très reconnaissants de bien vouloir nous retourner le formulaire ci-dessous d'ici au ……………………. Il vous est possible en tout temps de changer d’avis. Dans ce cas, nous vous prions de bien vouloir nous en informer au plus vite.

Nous vous prions d’en discuter avec votre enfant.

Nous vous remercions de l’attention que vous porterez à cette information et, en restant à votre disposition pour tout renseignement complémentaire, nous vous adressons, Madame, Monsieur, nos meilleures salutations.

Copie pour information :

• Comité scolaire de ……….........................……

Nom et prénom de l’enfant : .................................................................................

Nous acceptons que notre enfant soit :

• filmé∙e dans le cadre scientifique *

• enregistré∙e (voix) dans le cadre du suivi scientifique *

• filmé∙e par des étudiant∙e∙s *

• entregistré∙e (voix) par des étudiant∙e∙s *

• filmé∙e par la presse

• interviewé∙e par la presse

• pris∙e en photo par la presse

* Les séquences enregistrées ne seront utilisées que pour le suivi scientifique et/ou dans le cadre de formations.

Lieu, date : ...........................................................................                 

Signature du ou des détenteur-s de l’autorité parentale : .................................................................................

Le bénéficiaire de l’enregistrement exercera l’intégralité des droits d’exploitation attachés à cette œuvre/cet enregistrement. L’œuvre/l’enregistrement demeurera sa propriété exclusive. Le bénéficiaire de l’autorisation, s’interdit expressément de céder les présentes autorisations à un tiers.

Il s’interdit également de procéder à une exploitation illicite, ou non prévue ci-avant, de l’enregistrement de votre image et/ou de votre voix susceptible de porter atteinte à votre dignité, votre réputation ou à votre vie privée et toute autre exploitation préjudiciable selon les lois et règlements en vigueur.

Dans le contexte défini, l’enregistrement ne pourra donner lieu à aucune rémunération ou contrepartie sous quelque forme que ce soit. Cette acceptation expresse est définitive et exclut toute demande de rémunération ultérieure.

Vous avez le droit en tout temps de demander au responsable du traitement si des données vous concernant sont traitées. Vous pouvez demander qu’il vous communique :

1. Toutes les données vous concernant, y compris les informations disponibles sur l’origine des données.

2. Le but du traitement, sa base légale, les catégories de données traitées, de participants au fichier et de destinataires des données.

Si vous avez un intérêt légitime, vous pouvez également demander au responsable du traitement :

1. Que les données soient rectifiées ou complétées.

2. Que les données soient détruites, si elles sont inutiles, périmées ou contraires au droit.

3. Q'il s’abstienne de procéder à un traitement illicite.

4. Qu'il supprime les effets d’un traitement illicite.

5. Qu'il constate le caractère illicite du traitement.