Préposé à la protection des données et transparence Jura-Neuchâtel

Autorisation d'enregistrement de l'image/de la voix

Protection des données

Document réalisé d'après un formulaire publié sur eduscol.education.fr/internet-responsable et mis à disposition sous licence CC BY-SA

1. Désignation du projet audiovisuel

Projet concerné (désignation sommaire) :
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Nom et adresse de l’établissement responsable du traitement de données :
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2. Modes d'exploitation envisagés

Support

Étendue de la diffusion 

En ligne
☐ Internet (monde entier)
 
☐ Extranet        ☐ Intranet
 
 
Précisez le(s) site(s) :
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Brochures

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Projection collective

☐ Pour un usage collectif dans les classs des élèves enregistrés

☐ Autres usages institutionnels à vocation éducative, de formation ou de recherche

☐ Usages de communication externe de l'institution

   
Autre (précisez)
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3. Autorisation

La présente autorisation est soumise à votre signature, pour la fixation sur support audiovisuel et la publication de votre image et/ou de votre voix dans le cadre du projet désigné au paragraphe 1 et pour les modes d’exploitation désignés au paragraphe 2.

L’enregistrement de votre image/votre voix sera réalisé sous l’autorité de :
(nom du bénéficiaire de l’autorisation, adresse) :
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Le bénéficiaire de l’enregistrement exercera l’intégralité des droits d’exploitation attachés à cette œuvre/cet enregistrement. L’œuvre/l’enregistrement demeurera sa propriété exclusive. Le bénéficiaire de l’autorisation, s’interdit expressément de céder les présentes autorisations à un tiers.

Il s’interdit également de procéder à une exploitation illicite, ou non prévue ci-avant, de l’enregistrement de votre image et/ou de votre voix susceptible de porter atteinte à votre dignité, votre réputation ou à votre vie privée et toute autre exploitation préjudiciable selon les lois et règlements en vigueur.

Dans le contexte défini, l’enregistrement ne pourra donner lieu à aucune rémunération ou contrepartie sous quelque forme que ce soit. Cette acceptation expresse est définitive et exclut toute demande de rémunération ultérieure.

4. Droits inaliénables

Vous avez le droit en tout temps de demander au responsable du traitement si des données vous concernant sont traitées. Vous pouvez demander qu’il vous communique :

  1. toutes les données vous concernant, y compris les informations disponibles sur l’origine des données;

  2. le but du traitement, sa base légale, les catégories de données traitées, de participants au fichier et de destinataires des données.

Si vous avez un intérêt légitime, vous pouvez également demander au responsable du traitement que les données soient :

  1. rectifiées ou complétées;

  2. détruites, si elles sont inutiles, périmées ou contraires au droit ;

  3. s’abstienne de procéder à un traitement illicite;

  4. supprime les effets d’un traitement illicite;

  5. constate le caractère illicite du traitement.

 

Je sousigné(e) (prénom, nom) ............................................................................................................

Je reconnais être investi(e) de mes droits personnels.

 

Je reconnais avoir pris connaissance des informations ci-dessus et donne mon accord pour la fixation et l’utilisation de mon image et/ou de ma voix, dans le cadre exclusif du projet exposé ci-avant :    

     ☐ OUI                                      NON

 

Fait en autant d’originaux que de signataires.

Fait à :

............................................... Signature du majeur ou du mineur émancipé :
Le (date) : ...............................................  
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